社区卫生考核变得很尴尬

社工哥哥

政府对社区卫生服务的投入力度越来越大，面对来之不易的资金，如果没有一套科学、严密、全面而又便于操作的绩效考核体系，就可能出现大把的资金投了出去，却没有发挥应有的作用，导致政府、居民、甚至社区卫生服务机构均不满意。因此，如何科学地进行绩效考核，使宝贵的经费发挥更大的作用，已成为亟待解决的课题。
  
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河北省石家庄市社区卫生服务管理中心 梁震宇
  
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5 D7 y% o* a1 G" U; P　　考核指标变成文字游戏
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% b; a( c! w1 A4 |5 q　　有些社区卫生服务机构之所以对考核工作颇有微词，一个重要原因就是管理部门设计的一些考核指标脱离实际。为了完成这些指标，社区做了很多无用功，但实际价值却不大。

% S4 ?# g$ y( j* B$ a# ]　　比如，有的考核要求准备大量的文字材料，不但要有年度工作计划、总结，还要有计划免疫工作计划和总结、计生指导工作计划和总结，单一个健康教育就要有年度计划、年度总结、实施计划、实施方案、3年规划等。而这些计划、总结、实施方案到底写到什么程度才算合格，没有具体的要求，考核中只要有就给分，根本不看具体内容。因此，很多机构都是从网络下载，把上年度的计划换个年号继续应付检查，使考核成了文字游戏，耗费了大量的时间和精力，却没有收到多少实际效果。
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4 O6 ^4 U# ^; u8 ]　　考核中我们还发现，越是大的机构，越是没有病人的机构，越是闲人多的机构，越有时间和精力在办公室里编造这些东西。各种计划和总结不是说没有用，但分值一定要低，因为写个计划的劳动量同建立健康档案等工作相比不可相提并论，不能“恶补3天总结，可抵半年工作”；不干实事，光做表面文章的现象。另外，计划总结应该是综合性的，内容涉及健康教育、计划免疫、传染病防治、计生指导等内容即可，不必要求一项工作一个计划；一次活动一个总结。

$ w+ g* {2 z3 ]　　满意度调查结果不准确
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　　满意度调查是绩效考核非常重要的一项内容，然而，这一重要指标在实际操作中存在着很大问题。随机入户调查时间来不及，常常是问一下正在看病的患者，而这种调查方法非常不准确。
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　　居民既然来社区卫生机构看病，自然是信任这里，或碍于情面、不愿得罪医生，往往是表扬居多，即使提点意见也是调整医保报销比例等，与社区卫生服务机构无关，反映不出真实情况。 一些社区机构也摸准了管理者的考核套路。当日他们会安排一些自己的“铁杆患者”恭候检查组，有时候我们刚一进门，就呼啦啦站起四五个患者，异口同声地表扬“这个社区站太好了”。

　　应对这种情况，一是要求各社区卫生服务机构公布管理部门举报电话，患者如有不满，可以直接向管理部门反映，管理部门对患者反映的问题详细记录，列入年终考核成绩。二是发挥互联网的优势，通过设立专门的管理平台，通过居民的点击率反映居民的满意度，并采取必要的技术措施，保证1个网络编号（1台电脑）只有一次点击的机会。三是要特别重视批评意见。即使采取了一些技术手段，但一些人还是会“社会总动员”，发动所有的关系给自己投票，这就要求我们要格外注意批评的意见，比如在分值上，表扬一次加1分，批评一次要减5分，做到尽可能公平。
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- s: ~# i0 c9 F0 @3 l　　房屋面积达标了
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　　但不方便患者就诊
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( C6 |) @9 G6 l, H4 G) G' A0 Z6 q　　社区卫生服务机构是为社区居民服务的，就诊者是否满意应是最高评价指标。所以，在制定指标时要多以患者的眼光去进行评价，防止出现考核分数很高，而老百姓却不认可，没人就诊的尴尬局面。

　　比如，有的机构房屋面积虽然达到了要求，但位置却在写字楼的8层，虽有电梯但上下仍非常不便；还有的是在地下室，终日没有阳光，通风不良、空气污浊；有的设有输液观察室，却没有卫生间，患者上个厕所要跑很远，非常不便。

0 u3 I& ]% c" J  I　　在制定考核指标时，应始终把就诊者的要求放在首要位置来考虑。如输液观察室不但房屋面积要达到要求，还要冬天有暖气、夏天有空调，附近要有卫生间，要通风良好。否则即使达到基本标准也要酌情扣分。
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　　只看有没有设备

　　却不管能否正常使用
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　　考核标准要求社区卫生服务中心要设抢救室，抢救室要有洗胃机、吸痰器等设备。考核中，我们不能光看有没有这些设备，还要看这些设备能不能正常使用，工作人员会不会使用、并记录设备编号，防止临时转借。因为临时借用、设备已无法使用、工作人员不会使用，与没有也差不多，同样应扣分。
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　　考核要求“疫情报告制度”、“三查七对制度”上墙。制度上墙只是个形式，更重要的是要大家记在心里。“疫情报告制度”就挂在墙上，问社区医生却说不出传染病应几小时报告；“三查七对”挂在嘴上，提问护士却答不出具体内容。出现这种情况，牌子做的再好、再漂亮也要扣分。

! A* s  u  a) w- O0 N- M　　考核标准册子厚得像本书

% _' h1 C* D6 k8 L9 \　　笔者曾看到某先进地区的考核标准册子厚得像一本小书，考核一个机构没有半天时间怕是不行。这样一个城市考核下来，不是短期所能完成的，要完成这么详细的考核，恐怕要成立一个专门的班子。所以，绩效考核项目的设计要轻重有度，抓住重点和核心问题，尤其是应该着重抓好预防工作。

　　打针、输液、开药有经济收入，谁都会干，社区之所以不同于个体诊所、政府之所以给予补助，关键是我们做无偿的公共卫生服务，因为防病工作没有直接的经济效益。所以，对社区卫生机构的考核指标一定要体现预防为主的卫生工作方针，加大公共卫生工作的分值。要让机构体会到，搞好防病工作，居民不得病同样可以“挣钱”。如果病人越多大夫收入越高，大夫总盼着人得病，那社区的工作很难得到群众的支持。
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　　考核内容欠具体
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　　社区卫生机构的基本标准要求社区卫生服务站要设有“健康信息管理室”、“ 预防保健室”。为了方便工作，大家一般都将健康档案放在全科诊室，儿童接种本放在接种登记室、康复记录本放在康复按摩室。如果这些资料全放在“健康信息管理室”，这样患者来了，大夫就要先跑到信息管理室去取档案，写完了再送回去，如果来不及就只能以后补，后补的病历内容往往千篇一律，因为医生已经记不起患者当时的情况。
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　　但是如果可以不放这些东西，“健康信息管理室”又该放什么呢？“预防保健室”也存在类似的问题，如果有计划免疫功能，按相关文件要求，面积应在40平方米以上，设有登记室、接种室、观察室，一间房子显然不够用；而没有计划免疫、妇幼保健职能的社区卫生服务机构，“预防保健室”又做什么用呢？

& L' b/ h) P# Z$ s6 v* R　　总之，如果要求设置这两个室，但又不能说明其具体的功能，那么最终只能是有个牌子就算数，哪怕是空房子1间。现在很多社区卫生服务机构都是租房经营，社区卫生服务站的面积总共才150平方米，再有两间空房子，大家自然会有意见。所以，诸如此类的考核指标要么不考核，要么就说明具体要求。
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2 _7 P8 B! w4 ?/ p& S　　只管结果不管过程

　　再严密的考核办法也有疏漏和不尽合理的地方。在一个较短的时间内对一个机构的运营状况做出公正的评判确实是一个难题，为了减少绩效考核的偶然性因素，我们需要将平时的工作记入考核成绩。
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　　比如，我市就将每月的报表是否及时、是否正确，每次会议、培训是否按时参加都记入年终考核成绩。我市执行的是1000分的考核标准，一次不参加会议减10分，年终兑付公共卫生补偿经费的时候，10分可能就是1000元钱。每月报表后我们都会将哪所机构未报、哪所机构迟报、哪所机构数据有逻辑性错误，公布在信息管理平台上，年终想不扣分都不行。
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　　另外，还要充分发挥互联网的作用，开发相应的信息管理软件，对各机构的门诊量、处方质量、健康档案建档情况、药品采购和销售等基本情况进行时时监测，确保工作质量。如果只管结果不管过程，容易使机构的行为失去控制而采取一些急功近利的短期行为，造成表面的繁荣。
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　　健康档案记录未向住户核实

　　考核中要注意甄别工作的真实性。比如，考核社区卫生服务机构健康教育的开展情况，我们要求提供健康教育活动的图片资料，结果出现很多人一月份穿着背心、夏天穿着羽绒服听课的场景。因此，出现这种情况，即使提供了图片、讲稿、签到表，也要扣分。
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　　总之，通过要求社区卫生服务机构提供文字材料，首先应使他们知道健康档案、健康管理、高血压、糖尿病的监测怎样做，而随着工作的进展，就要考核他们记录的真实性了。比如，健康档案记录某月某日入户测血压一次，是不是真的入户了。我们可以通过电话向住户了解，切实把工作落到实处，使居民真正享受到社区卫生服务的实惠。
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# @7 W& R# I% x3 j! A　　多劳多得没体现
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) s* `& ~& E- ^- a) }+ R% x　　社区公共卫生服务经费是由政府出资为老百姓购买基本卫生服务的，不是给社区卫生服务机构的福利金，作为管理者要确保买来的“产品”货真价实、物有所值。如果机构干了一年，计生指导只有两三次、康复记录只有三五个人、健康档案只有两三百份，那么就要坚决不能兑付补偿资金。
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　　如果考核不严格，社区卫生服务机构没干什么工作却得到了相应的补偿，那么他们明年的工作还会照旧，不会有太大长进。我们拿了政府的补贴，却没干什么工作，无法向群众交代，也无法向政府交代。
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　　所以，在经费的补偿上要严格按服务人口、工作量和工作质量兑付经费。比如一个1万人的社区，政府按照人均10元补助社区公共卫生服务经费，社区卫生机构年终应得10万元，考核成绩是900分，就用10万乘以90%，得9万元；考核成绩800分，就得8万元；考核成绩低于600分，1分钱补助都没有。被扣掉的钱再进行二次分配，奖励先进机构，或者统一印制宣传单、宣传画、健康教育处方等免费发放。管理5千人与管理1万人，考核得600分与得900分，得到的补偿不应该，也不能一样。
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8 R# T2 M0 o0 h! h- y# V- A' D　　指标再细也有盲区

5 D' g/ O* N7 t; K: L/ |　　2008年突如其来的“三鹿问题奶粉事件”中，各社区卫生服务机构充分发挥工作在社区，情况熟悉，和居民接触密切的优势，在初步进行筛查、解答相关问题、稳定群众情绪方面做了大量工作。所以，在考核标准的最后一定要有增减分项目，根据当年的具体情况进行一些必要的调整。
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　　不管绩效考核文件中有没有规定，对于在突发事件中表现突出、取得科研成果、出版专著、在上级组织的技术比赛中取得好成绩、代表本地区参加相关评比并取得荣誉，为整个行业增光添彩的一定要给予加分奖励；对于被新闻媒体曝光、被上级部门通报批判、出现重大医疗安全事故，给整个社区卫生服务工作抹黑的一定要减分。

- L8 G: \% ^9 O$ ?　　需要注意的是奖励要封顶，比如1000分的考核内容，加分50分封顶，不能无止境地加下去；但减分项目不设下限，可以一直减下去，考核分数低于600分，就该取消其社区卫生服务资格。
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　　链 接　　质控机制：绩效考核的减震器

8 }8 _: j! R! w$ F+ S　　社区卫生服务机构的绩效考核应主要包括质量、数量和社区满意度三部分。
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　　质量考核：

　　服务质量是社区卫生工作的生命线。社区卫生服务的社会效益和经济效益通过服务质量体现出来。有些地区已经建立起针对社区卫生服务的相对完善的质量控制机构。
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　　这些地区的卫生局负责质量控制工作的组织协调，聘请区质量控制专家组成员，各质量控制专家组根据卫生局的要求由区社区卫生管理中心具体部署，定期对社区卫生服务中心的服务项目进行业务质控。并将质控评估结果形成评估报告向区卫生局报告，反馈到社区卫生管理中心。管理中心主要负责社区卫生业务工作的日常抽查与其他相关业务的质控。

; e; l. j6 V+ w+ [　　质控方式和标准：
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　　质控专家组每季度（半年）组织一次专家组质控。区社区卫生管理中心根据工作需要或区卫生局的要求，不定期对社区卫生服务中心业务工作进行检查和质量控制。建立的质量控制机制还包括对社区卫生服务的业务质量，包括医疗技术工作、社区卫生公共卫生服务工作；服务质量，包括外在服务、内涵服务、管理质量等制定相应的质量控制标准。

　　质控实施：

% u4 s6 R/ w3 x+ o　　自我控制  每位医务人员清楚自己的工作质量要求，做到自我质量控制。
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' S3 X7 Z) A: a3 Z" r# B　　二级组织质控  社区卫生服务机构以全科服务团队长或系统主管和业务小组长负责一级质控，其质量控制范围涉及每位职工、每个工作岗位。二级质控由管理系统3部分组成的质量控制综合考评小组负责，其质控范围为系统的业务部门和社区卫生服务站（点）。

5 V1 C% s3 \/ f; u, |) m　　质量培训和讲评  社区卫生服务中心有计划地对相关的法律法规、规范制度和管理办法等进行经常性的质量培训。提高人员对工作制度、操作规程、“三基”知识技能的知晓度和熟练掌握程度，来控制其规范服务行为，避免工作失误。

, r  Y8 V  C& k6 ]4 w8 `. p8 p　　运用ISO9000质量认证体系  以服务对象为关注焦点，建立一套适应社区卫生服务中心运行的体系文件，细化社区卫生服务活动的流程，明确到事、到时、到人，使得质量控制更具有可操作性和可行性。
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  t3 A9 p% F" n* i0 ]/ ~' H" R6 j9 T　　数量考核：
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' n8 k' v/ A( i3 s. }7 g　　数量考核针对社区卫生服务的工作效率而设计，是在政府确保对社区卫生服务的经费投入的情况下，不至于出现社区卫生工作者不积极提供服务而导致服务数量下降的情况。
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　　工作量的考核因各系统的工作性质不同而有所差异。对不同的系统（如包括全科服务团队、支持系统、医技系统、病房系统等），上级对其下达不同的量化指标，制定其每月应完成的工作任务。各系统工作量完成情况按照分配方案的公式计算加减超量奖金部分。
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　　通过制定数量考核，产生的实际效果是社区卫生服务机构工作完成情况良好，人均工作量大幅度增加。
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　　居民满意度考核：

　　居民满意度是从服务需方的角度对社区卫生服务的实际效果进行评价。有的地区建立的第三方评估机制是以专业化评估为主，民主化评估为辅的综合性评估机制。专业化的满意度评估机制通过科学的评估方法，科学的评估指标体系，客观、科学、全面地反映改革进程和效果。其做法是，卫生局委托社会专业调查公司作为评估方，进行居民满意度调查，并对调查数据进行整理、分析。由此统计出社区居民对社区卫生服务中心的各项指标的满意度及整体满意度。此外，为弥补专业化评估的不足，有的地区还建立民主化的满意度评估机制，由街道居委会开展经常性和灵活性的居民满意度评估，旨在及时了解居民的需求变化。第三方评估机制，能起到改革的“显示器”、政策完善的“导向器”作用，为综合改革不断有序推进提供重要保障。

　　（摘自华中科技大学同济医学院《社区卫生机构实施收支两条线管理现状评价研究课题报告》）